Симптомы болезней, история болезни
эндометриоз
Эндометриоз - гормонозависимый патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и строма). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь. При гематогенном распространении крайне редко могут поражаться другие органы (почки, лёгкие, конъюнктива). Эндометриоз - доброкачественное заболевание, обычно возникающее у женщин детородного возраста.

Частота. В 1996 г. в России заболеваемость эндометриозом составила 55,6; заболеваемость на 100000 женского населения старше 18 лет - 152,0. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз стоит на 3 месте после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки.

 

Этиология и патогенез

Ретроградное поступление менструальной крови - проникновение клеток эндометрия в полость таза, имплантация в различные органы

Распространение по сосудам - перенос фрагментов эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам (экстрагенитальный Эндометриоз)

Относительный риск эндометриоза составляет 7% среди сибсов по сравнению с 1 % в общей популяции. В патогенезе эндометриоза вероятны также повреждения иммунной системы. Возможна генетическая предрасположенность -наследование дефектов иммунной системы. Классификация. Единая классификация отсутствует.

Эндометриоз половых органов

Внутренний Эндометриоз - процесс развивается в миометрии (аде-номибз). Возникает наиболее часто

1 степень - прорастание на глубину 1 см

2 степень - прорастание в миометрии

3 степень -в патологический процесс вовлечён Весь миометрии

4 степень -вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

Наружный Эндометриоз - эндометриоз яичников (2 место по частоте), маточных труб, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины дугласова пространства. Классификация наружного эндометриоза по распространённости

Малые формы наружного эндометриоза: единичные очаги на брюшине, единичные очаги на яичниках без спаек и рубцов

Наружный эндометриоз средней тяжести: очаги на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист, нерезко выраженный периовариаль-ный или околотрубный спаечный процесс, очаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстой кишки

Тяжёлая форма наружного эндометриоза: эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром >2 см, поражение яичников с выраженным периовариальным и/или околотрубным процессом, поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости, поражение брюшины с облитерацией дугласова пространства, поражение прямокишечно-маточных связок и брюшины дугласова пространства с его облитерацией, вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Экстрагенитальный эндометриоз - эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, лёгких, конъюнктивы и др.

 

Клиническая картина.

Во всех случаях женского бесплодия, особенно сопровождающегося дисменореей и диспареунией, необходимо исключить эндометриоз.

У многих женщин эндометриоз протекает бессимптомно.

Боли в низу живота (алъгоменорея). Боль может быть разлитой или локализованной (часто в области прямой кишки). Между степенью эндометриоза и выраженностью болевых ощущений нет прямой зависимости.

Диспареуния. Боли при половом акте могут возникать по следующим причинам:

Очаги эндометриоза, расположенные на прямокишечно-маточных связках

Эндометриоидная опухоль яичника

Фиксированное смещение матки кзади вследствие эндометриоза.

Бесплодие (10-30%). Причины

Эндометриомы, локализованные около маточных труб и яичников, секретирующие значительное количество простагландинов

Нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса

При эндометриозе нередко возникает синдром лютеиниза-ции неовулировавшего фолликула (яйцеклетка не высвобождается из фолликула). Очевидно, причиной бывает ранний подъём уровня ЛГ: яйцеклетка не успевает созреть к этому времени, происходит лютеинизация до овуляции.

Особенности клиники эндометриоза в зависимости от локализации процесса

Внутренний эндометриоз - длительные и обильные менструации, боли в нижних отделах живота незадолго и в первые дни менструации, увеличение матки.

Эндометриоз яичников может быть бессимптомным. В последующем происходят микроперфорации камер и в процесс вовлекаются окружающие ткани и брюшина таза - возникают тупые боли ноющего характера в низу живота и в пояснице, усиливающиеся во время месячных или после их окончания.

Нерегулярный менструальный цикл, циклические боли или кровотечения из прямой кишки при эндометриозе прямой кишки, гематурия при эндометриозе мочевого пузыря, кровохарканье при эндометриозе лёгких.

 

Диагностика

Обследование органов малого таза

Узловатость и болезненность прямокишечно-маточных связок

Эндометриоидные опухоли, или шоколадные кисты яичников, в виде объёмных образований придатков, часто фиксированных к латеральным стенкам таза или сзади к широкой связке матки. На ранних стадиях эндометриоид-ные очаги располагаются на поверхности яичника, затем постепенно увеличиваются в размерах с образованием кист диаметром 2-3 см, сливающихся между собой, - возникают полости с геморрагическим содержимым. Эндометриоидная киста образует сращения с окружающими тканями, особенно с задней поверхностью матки и широкой связкой матки

Матка часто бывает фиксирована кзади

Проба СА-125 основана на выявлении специфичного для эндометриоидных клеток маркёра

При эндометриозе повышено содержание СА-125 в сыворотке крови

Титр СА-125 коррелирует со степенью заболевания

Положительная проба - маркёр рецидива эндометриоза

Лапароскопия - увеличение яичников и узлы, определяемые в прямокишечно-маточном пространстве, могут быть следствием метастатической карциномы яичников, рака кишечника или кальцифицированной мезотелиомы

Патоморфология эктопического очага эндометрия. Трубчатые, ветвящиеся, кистеобразно расширенные железы, выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Часть клеток имеет реснички (мерцательный эпителий), некоторые - секреторные гранулы. Синхронно со слизистой оболочкой матки в эктопических очагах возникают циклические изменения, однако десквамации не происходит (отсутствуют условия для выделения десквамированного эпителия). При беременности в атонических очагах эндометрия возникают децидуальные изменения. Дифференциальный диагноз - острый живот: осложнения эктопической беременности, инфекции мочевых путей, синдром раздражённой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, спайки тазовой области, острый сальпингит, разрыв кисты яичника и другие состояния; при эндометриозе матки - миома матки, рак матки.

 

Лечение: Выжидательная тактика лечения. Лечение молодых женщин с непродолжительным бесплодием считают нецелесообразным. В течение 1 года беременность наступает у 72% пациенток, не получавших лечения, и у 76% женщин, прошедших курс терапии.

Медикаментозная терапия направлена на гормональное подавление менструации. Препараты выбора

Агонисты гонадолиберина. При длительном приёме вызывают медикаментозную гипофизэктомию.

Нафарелина ацетат 400 мкг/сут интраназально утром и вечером по 200 мкг. Если после 2 мес лечения гормонального подавления менструаций не происходит, можно повысить дозу до 800 мкг/сут.

Лейпролида ацетат 0,5-1,0 мг/сут или 3,75-7,5 мг/мес.

Госерелина ацетат в виде депо-инъекций 3,6 мг л/к каждые 28 дней в течение 6 мес.

Поддерживающее лечение

После 6-9 мес лечения возможно наступление желаемой беременности. При её отсутствии следует продолжить лечение приёмом пероральных контрацептивов с высоким содержанием прогестинов непрерывно в течение 9 мес. Длительное применение комбинации эстрогенов и прогестинов способствует развитию псевдобеременности, вызывающей отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия <> Кальций (препараты кальция) в дозе 1000-1500 мг/сут рекомендован при приёме агонистов гонадолиберина для предупреждения гипокальциемии вследствие гипоэстрогенемии. Альтернативные препараты

Даназол 400-800 мг/сут в течение 6-9 мес вызывает псевдоменопаузу, временно снижается синтез стероидов в яичниках, в результате атрофируется ткань эндометрия, включая эктопическую.

Медроксипрогестерона ацетат по 100-200 мг/мес в течение 6-9 мес угнетает гипоталамо-гипофизарную гонадотропную функцию, что приводит к аменорее.

Пероральные контрацептивы с высоким содержанием прогестинов (1-3 таблетки/сут) в течение 9 мес до момента планирования беременности - в лёгких случаях эндометриоза, без выраженных нарушений анатомии таза. Длительное непрерывное применение препаратов способствует развитию псевдобеременности с аменореей. Псевдобеременность вызывает отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия.

НПВС - при лечении дисменореи, обусловленной эндометриозом.

 

Меры предосторожности

При применении агонистов гонадолиберина вследствие гипоэстрогенемии возможно увеличение выведения из организма ионов кальция

Вследствие гипоэстрогенемии возникают также симптомы, характерные для менопаузы (например, приливы жара, снижение либидо, атрофический вагинит)

Сексуально активным женщинам при лечении агонистами гонадолиберина рекомендовано применение контрацепции, т.к. у них даже после подавления менструаций может возникнуть овуляция

Побочные эффекты даназола обусловлены развитием гипоэстрогенного состояния, а также андрогенными свойствами препарата (вызывает прибавку массы тела, акне, сальность кожи, огрубение голоса, рост волос на лице). Хирургическое лечение проводят при среднетяжёлой форме заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях, когда гормональная терапия не даёт положительных результатов

Щадящее хирургическое лечение - иссечение, фульгурация или лазерная вапоризация эндометрия, иссечение кист яичников и резекция глубоко поражённых органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника

Радикальное хирургическое лечение (экстирпация матки и придатков) проводят женщинам зрелого возраста, имеющим детей, а также при тяжёлом эндометриозе, исключающем любую попытку реконструктивной операции. После менее радикальной операции возможен рецидив. После радикального хирургического лечения эндометриоза (с удалением яичников) женщинам репродуктивного возраста необходима заместительная терапия эстрогенами для предотвращения декальцификации костей, атрофических изменений органов малого таза, особенно влагалища, и преждевременного старения ССС.

 

Осложнения

Бесплодие

Хронический болевой синдром тазовой области. Беременность

У 30-40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие, у 15-20% женщин при бесплодии находят эндометриоз с помощью лапароскопии

После лечения пероральными контрацептивами беременность наступает у 25-50% женщин

После хирургического лечения частота зачатия составляет 62% у женщин с лёгкой формой заболевания, 55% - при средней форме и 50% - при тяжёлой форме заболевания.

 

Синоним.

Гетеротопия эндометриоидная См. также Аппендицит острый, Беременность эктопическая МКБ

N80 Эндометриоз

N80.0 Эндометриоз матки

N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины


просмотров: 1382
Search All Ebay* AU* AT* BE* CA* FR* DE* IN* IE* IT* MY* NL* PL* SG* ES* CH* UK*
OMNIBRACE-Unisex Neoprene Deluxe Full Back Posture Corrector Brace-Sizes S-XXL

$15.99
End Date: Wednesday Nov-7-2018 21:26:25 PST
Buy It Now for only: $15.99
|
Posture Corrector Support Back Shoulder Brace Belt For Men Women Kids Adults

$16.99
End Date: Wednesday Nov-7-2018 21:26:25 PST
Buy It Now for only: $16.99
|
Posture Corrector Support Back Shoulder Brace Belt For Men Women Kids Adults

$12.99
End Date: Friday Oct-26-2018 22:19:55 PDT
Buy It Now for only: $12.99
|
(1 PAIR) Knee Compression Sleeve / Patella Support Brace, Arthritis Pain Relief

$12.99
End Date: Friday Oct-26-2018 22:19:55 PDT
Buy It Now for only: $12.99
|
Search All Amazon* UK* DE* FR* JP* CA* CN* IT* ES* IN* BR* MX
Медицина ( Russian Edition )
Search Results from «Озон» Медицинская литература
 
Аллен Карр Легкий способ бросить курить Easy Way to Stop Smoking
Легкий способ бросить курить
Метод Аллена Карра является сегодня наиболее эффективным из известных способов бросить курить; он используется в десятках клиник по всему миру и получил высокие отзывы врачей и специалистов. Удобство: отказ от курения не сопровождается дискомфортом, страданиями и не приводит к набору лишнего веса. Практичность: никакого запугивания, никаких нотаций, никаких банальных проповедей о вреде курения. Простота: не требуется сила воли или заменители никотина; потребность курить исчезает без какого-либо замещения. Результат: новое, ни с чем не сравнимое ощущение свободы. Гарантии успеха: более 95% курильщиков бросают курить навсегда – эти результаты подтверждены клиническим использованием метода. «Следуйте моим инструкциям, и вы до конца своих дней будете счастливы от того, что бросили курить. Станьте свободными и наслаждайтесь жизнью!» (Аллен Карр)...

Цена:
464 руб

Тильман Мюллер, Беата Патерок 8 недель для победы над бессонницей. Как самостоятельно наладить сон Schlaf erfolgreich trainieren: Ein Ratgeber zur Selbsthilfe
8 недель для победы над бессонницей. Как самостоятельно наладить сон
Кратковременные нарушения сна - такое же обычное явление в жизни человека, как простуда или насморк. Однако люди, которые регулярно плохо спят и уж тем более страдают хронической бессонницей, быстро замечают, насколько важен стабильный сон для полноценной жизни. Бессонница - самая частая проблема, с которой пациенты обращаются к лечащим врачам. Как ни прискорбно, люди, страдающие от ярко выраженных расстройств сна, сталкиваются с тем, что окружающие (партнеры, коллеги, друзья) не воспринимают их жалобы на плохой сон всерьез. Да и сами медики зачастую относятся в хроническим расстройствам сна как к чему-то второстепенному, считают их симптомами других заболеваний - к примеру, депрессии.
Между тем, специалисты в области пришли к тому, что хронические расстройства сна - самостоятельная болезнь и люди, страдающие ею, нуждаются в особой специфической терапии. Книга построена следующим образом: основной раздел представляет собой, разбитое на недели руководство, которое позволит Вам за восемь недель улучшить сон и взять его под контроль.

Книга ориентирована на широкий круг читателей, которые с помощью простых правил и действий, смогут навсегда отказаться от снотворных препаратов.

"Бессонница встречается у 6% людей - это больше, чем распространенность таких заболеваний, как сахарный диабет и эпилепсия. Тем не менее, о причинах и методах лечения бессонницы знают немногие.
Книга немецких сомнологов позволяет как специалисту, так и обычному читателю пополнить свои знания о природе сна и способах его улучшения сна входят в перечень главных методов лечения хронической бессонницы, представленных в международных рекомендациях, и имеют преимущество над лекарствами. Книга написана в популярной форме, проста в восприятии и ориентирована на практическое применение".

М.Г.Полуэктов, врач-сомнолог, заведующий отделением медицины сна, доцент кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, вице-президент Национального общества по сомнологии и медицине сна

...

Цена:
353 руб

Поль де Крюи Охотники за микробами
Охотники за микробами
Книга Поля де Крюи "Охотники за микробами" переносит в мир удивительных научных открытий. Автор увлекательно рассказывает о том, как человечество познавало таинственный мир, населенный мельчайшими живыми существами, чтобы научиться их побеждать и бороться с болезнями. Первые микробиологи совершали настоящие подвиги, учась распознавать в микромире носителей смертельной опасности и тех, кто способен принести пользу....

Цена:
343 руб

Вероника Севостьянова Про меня и Свету. Дневник онкологического больного
Про меня и Свету. Дневник онкологического больного
"Я из тех, кто выжил" — так говорит о себе Вероника Севостьянова. На страницах своего дневника она рассказывает о том, как поняла, что больна раком, как искала врачей и выбирала между российской медициной и предложениями израильских врачей. Как тяжело проходила курсы химиотерапии и облучения, но все время продолжала вести этот дневник, не зная, будет он напечатан при ее жизни или после смерти.
Она выжила. И это пример для тех, кто готов бороться с онкологией за свою жизнь. Диагноз "рак" еще не означает смерть.

Цитата:
"Я начала этот дневник через несколько дней после того, как мне поставили диагноз "рак". Сначала это были записи чисто медицинского характера, а потом я поняла, что мне хочется рассказать еще и о том, что чувствую я, что чувствуют мои подруги по лечению, как ведут себя врачи и как нашу болезнь воспринимают окружающие."

Вероника Севостьянова



О чем книга:
Вероника Севостьянова говорит о себе "я из тех, кто выжил" и на страницах своего дневника откровенно рассказывает о том, как она поняла, что больна раком, как искала врачей и выбирала между российской медициной и предложениями израильских врачей. Как тяжело проходила курсы химиотерапии и облучения и во время лечения вела этот дневник, не зная, будет он напечатан прижизненно или после смерти. Она выжила. И это пример для тех, кто готов бороться с онкологией за свою жизнь. Диагноз "рак" еще не означает смерть.

Почему книга достойна прочтения:
  • Книга будет полезна для всех: для тех, кто боится заболеть; для тех, кто уже услышал грозные слова, но откладывает начало лечения; для тех, кто только делает первые шаги в преодолении болезни, и для тех, кто рядом.
  • Рак - огромная проблема, которую нельзя замалчивать, но люди боятся об этом говорить. Между тем только информированность помогает бороться со страхом.
  • Несмотря на сложную тему, Веронике удалось найти доверительный стиль изложения: книга написана спокойно, при этом показывая всю силу духа людей, которые борются с недугом.

    Отзывы о книге:
    "Эта книга, ироничная и грустная, нужна и тому, кто вынужден поддерживать близкого человека в подобной ситуации, и тому, кто, не дай Бог, попал в нее сам, и тому, кто боится заболеть раком. Я очень благодарна Веронике. Прочитав ее дневник, я наконец столкнулась со своим страхом лицом к лицу и многое про себя поняла."

    Мария Троицкая, главный редактор журнала Women's Health

    ...

  • Цена:
    363 руб

    Джеймс Хаббард Первая помощь своими руками. Если скорая не спешит
    Первая помощь своими руками. Если скорая не спешит
    Справочник по оказанию помощи при неотложных состояниях - книга из разряда необходимых. Ее автор, семейный врач с 30 летним стажем Джеймс Хаббард, считает, что помощь способны оказывать не только специалисты. Умение быстро принять решение и начать действовать - нередко единственное, что может спасти пострадавшему жизнь. Ушибы, порезы, укусы, переломы, ожоги и отморожения, кровотечения и отравления, скачки давления и удушье, аритмия и эпилептические припадки, обмороки и т. п. - многие ли из нас знают, как правильно действовать при этих состояниях? Книга подскажет, что нужно делать, если вы столкнулись с самыми распространенными проблемами со здоровьем у взрослых и детей. Многочисленные иллюстрации помогут вам лучше запомнить полезные рекомендации доктора Хаббарда....

    Цена:
    429 руб

    Георгий Сытин Мысли, исцеляющие сердце и всю систему кровообращения
    Мысли, исцеляющие сердце и всю систему кровообращения
    Говоря о человеке: "Он молод сердцем", - мы обычно подразумеваем активную жизненную позицию, деятельную энергию, способность с радостью и оптимизмом смотреть в будущее - и все это "несмотря на груз прожитых лет", а возможно, и "несмотря на тяжесть накопленных за эти годы заболеваний". Но быть молодым сердцем - и в 40, и в 60, и в 80, и в 100 лет - можно не только в переносном, но и в самом прямом смысле слова! В этом убежден Георгий Николаевич Сытин - ученый с мировым именем, академик, создатель духовной - воспитывающей медицины, возможности которой практически безграничны.
    Цель этой книги - восстановление молодости и здоровья сердца и всего физического тела. Отдельная глава посвящена профилактике инфарктов миокарда и инсультов. Помимо исцеляющих настроев (творящих мыслей) в книгу вошли рекомендации автора по успешному усвоению творящих мыслей и статья о сущности духовной - воспитывающей медицины.

    Для широкого круга читателей....

    Цена:
    216 руб

    Джек Кански Клиническая офтальмология. Систематизированный подход Clinical Ophthalmology
    Клиническая офтальмология. Систематизированный подход
    Это классическое издание охватывает широкие области офтальмологии. Книга переведена на многие языки, выдержала шесть изданий и признана всемирным бестселлером. В ней систематизирован научный и исследовательский материал, сопровождаемый многочисленными превосходными цветными иллюстрациями. Текст шестого издания переработан, обновлен и дополнен материалом, посвященным методам исследований глаза, техникам визуализации, порокам развития и аномалиям, а также нарушениям, вызванным лекарственной терапией.
    Главная цель нового издания осталась неизменной: обеспечить начинающего врача систематизированными и доступными знаниями в области офтальмологии, а более опытному - дать современную справочную информацию....

    Цена:
    6490 руб

    Евгений Шереметьев Сам себе доктор. Здоровье и долголетие доступно каждому
    Сам себе доктор. Здоровье и долголетие доступно каждому
    На страницах данной книги автор предлагает разобраться в причинах, которые приводят к "кризису здоровья" и перейти к здоровому образу жизни (ЗОЖ), чтобы прекрасно себя чувствовать, быть бодрым телом и сильным духом долгожителем. И добиться этого можно, следуя многовековой и успешной практике нетрадиционной медицины.
    Особое внимание Евгений Шереметьев уделяет проверенной на личном опыте системе очищения организма от шлаков и токсинов (по П.С.Бреггу). В комплексе с правильным питанием эта методика очищения и голодания способна совершить настоящее чудо с любым, даже самым запущенным и больным организмом.
    Автор затрагивает такие актуальные темы, как лишний вес, остеохондроз, астма, сердечные заболевания, лечение бесплодия и подготовка к беременности, планирование пола будущего ребенка, и дает эффективные рецепты для оздоровления организма. В книге вы найдете также упражнения и аффирмации, которые помогут избавиться от многих недугов. Автор уверен, если ежедневно заботиться о своем здоровье и вести здоровый образ жизни - долголетие будет доступно каждому....

    Цена:
    227 руб

     Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр (комплект из 4 книг) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: Tenth Revision
    Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр (комплект из 4 книг)
    Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, является последним в серии пересмотров классификации, которая была формализована в 1893 г. как Классификация Бертильона, или Международный перечень причин смерти. После того как название Классификации стало отражать ее содержание и цели, а также позволило прогрессивно расширять ее рамки, включая не только болезни и травмы, была принята известная сейчас аббревиатура-МКБ. В современной классификации патологические состояния должны группироваться таким образом, чтобы обеспечить ее максимальную приемлемость при использовании для общих эпидемиологических целей и для оценки качества медико-санитарной помощи.
    Том 1 состоит из двух частей. Первая часть включает введение и I-XIII классы, вторая - XIV-XXI классы, морфологию новообразований, специальные перечни для разработки данных заболеваемости и смертности, определения и номенклатурные положения.
    Подробный обзор истории принятия классификаций и сборник инструкции приводится в томе 2.
    В томе 3 представлен алфавитный указатель....

    Цена:
    7590 руб

    Аллен Карр Легкий способ бросить пить (аудиокнига MP3)
    Легкий способ бросить пить (аудиокнига MP3)
    Эффективность: метод Аллена Карра используется во многих клиниках мира, действует быстро и дает устойчивый результат. Простота: не требуется силы воли, не возникает необходимости в заменителях спиртного; потребность в алкоголе исчезает без какого-либо замещения. Удобство: отказ от употребления алкоголя не сопровождается дискомфортом, не вызывает абстинентного синдрома. Практичность: никакого запугивания, никакого специального лечения. Универсальность: метод Аллена Карра помогает каждому справиться с тревогами и страхами, мешающими наслаждаться жизнью, дает возможность получать больше удовольствий от праздников, не прибегая к помощи алкоголя. Результат: новое, не сравнимое ни с чем ощущение свободы....

    Цена:
    319 руб



    2011 Copyright © LechenieBoli.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания
    Пользовательское соглашение использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт. Партнёрская программа.
    Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования Яндекс.Метрика