Симптомы болезней, история болезни
туберкулёз
Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое мико-бактериями туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Характерно поражение лёгких, лимфатической системы, костей, суставов, мочеполовых органов, кожи, глаз, нервной системы. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и заканчивается фатально.

 

Этиология

Mycobacterium tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулёзная бацилла) - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев; был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Один из более чем 30 представителей рода Mycobacterium. M. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость

М. bovis - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулёзным маститом

Известны редкие случаи туберкулёза у людей в Африке, вызываемые М. africanum - облигатными аэробами, факультативными внутриклеточными паразитами

М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека - микобактериозы.

 

Факторы риска

Плохие социально-бытовые условия

Иммуносуп-рессия (в особенности при СПИДе), в т.ч. длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидов

Тесный контакт с больным туберкулёзом

Лимфогранулематоз

Лимфомы

Сахарный диабет

ХПН

Голодание. Микробиология. Микобактерий относят к кислотоупорным микроорганизмам, при их окраске необходима специальная обработка (по ЦплкгНильсену). Поверхностные липиды микобактерий и водорастворимые компоненты клеточной стенки проявляют свою активность при первой встрече с макрофагами. М. tuberculosis идентифицируют в клинических образцах, однако возбудитель обычно присутствует в малых количествах, и необходимо длительное изучение окрашенных препаратов (100 полей). Микобактерии туберкулёза - тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0.2-0,6 мкм. гомогенные или зернистые со слегка закруглёнными концами, располагаются в мазке парами или группами. При окраске флюоресцентным красителем аурамином-ро-дамином микобактерий можно видеть при неиммерсионном 100-кратном увеличении. Более точен результат при окраске по Цйлю-Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1 000-кратном увеличении. Рост культур М. tuberculosis позволяет уточнить диагноз, точнее идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к ЛС. Рост первых колоний на классических средах (Левенштейна-Йенсена) отмечают через 4-8 нед. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1-2 нед, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени. Современная техника посева высокоинформативна, и в настоящее время считают излишним проводить биологические пробы с заражением морских свинок. М. tuberculosis обладает свойством вырабатывать ниацин, что отличает её от других микобактерий. Для более быстрой идентификации микобактерий разработаны методы гибридизации нуклеиновых кислот.

 

Эпидемиология

Определяющий фактор - третья часть населения мира инфицирована микобактерией туберкулёза; ежегодно 10 млн. человек заболевает бациллярными формами туберкулёза (предположительно ещё столько же - туберкулёзом без бактериовыделения). 60% случаев приходится на развивающиеся страны. 3-4 млн. человек ежегодно умирают от туберкулёза, что составляет около 6% от всех смертных случаев во всём мире

В России заболеваемость туберкулёзом снижалась с 50-х гг. XX века до 1991 г. (34:100 000 населения). За 1991-96 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 97,4%, достигнув 67,5:100000 населения, смертность - на 97,4%, достигнув 17,0:100 000 (уровень 1977 г.). Заболеваемость туберкулёзом детей в России за 5 лет возросла более, чем на 60%. Ежегодный прирост заболеваемости - 4%

С распространением СПИДа туберкулёз стал главной причиной заболеваемости и смертности у таких больных

М. tuberculosis передаётся от человека к человеку воздушно-капельным путём (возможны, но редки алимен-тарный, перкутанный и вертикальный пути заражения). Каждый больной с активным бациллярным туберкулёзом способен заразить в среднем 10-15 человек. Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25-50% тесно и длительно контактирующих с бактериовыделителями инфицируются М. tuberculosis. Заразиться туберкулёзом - не значит заболеть. Только 5-15% инфицированных заболевает, у остальных вырабатывается нестерильный иммунитет. Особенно заразны пациенты с туберкулёзом гортани, бронхов и деструктивными формами лёгочного туберкулёза

Заражение туберкулёзом, вызванным М. bovis, может быть связано с употреблением молока от коровы с туберкулёзным маститом

Очаг туберкулёзной инфекции - место жительства больного туберкулёзом с бактериовыделением. Патогенез

Первичное попадание возбудителя туберкулёза в лёгкие или другой орган ранее неинфицированного организма вызывает острую неспецифическую воспалительную реакцию, редко распознаваемую клинически

Микобактерии поглощаются макрофагами и переносятся ими в регионарные лимфатические узлы. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит Микобактерии туберкулёза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается, и микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. М. tuberculosis обнаруживают главным образом в фагосоме макрофагов. Незавершённый фагоцитоз обусловлен выработкой микобактерией фермента, ингибирующего слияние фагосомы с лизосомами

Если распространение возбудителя не ограничено лимфатическими узлами, то микобактерий через грудной лимфатический проток попадают в кровь и разносятся по всему организму. В большинстве случаев участки отсева туберкулёзной инфекции, так же как и повреждения лёгкого в месте первичного поражения, заживают самостоятельно, но они - потенциальный источник поздней реактивации туберкулёза в течение всей жизни больного. Диссеминация может привести к мили-арному туберкулёзу или туберкулёзному менингиту с высоким риском тяжёлого заболевания и летального исхода, особенно у младенцев и детей младшего возраста

В течение 2-8 нед после первичного инфицирования, пока микобактерий продолжают размножаться внут-риклеточно, в организме человека развивается опосредованная Т-лим-фоцитами гиперчувствительность замедленного типа

Иммунокомпе-тентные лимфоциты поступают в зону проникновения возбудителя, где они вырабатывают хемотаксические факторы, например ИЛ и лим-фокины. В ответ на это сюда же мигрируют моноциты и трансформируются в макрофаги, а затем - в гистиоцитарные клетки, позднее организуемые в гранулёмы

Микобактерии могут персистировать в макрофагах многие годы, несмотря на увеличение образования лизоцима этими клетками; тем не менее дальнейшее размножение и распространение первичной инфекции ограничено именно фагоцитозом

Последующее заживление первичного аффекта часто сопровождается кальцинацией, обнаруживаемой на рентгенограммах органов грудной клетки. Сочетание кальцината в лёгком с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого принято называть комплексом Гона

Развитие туберкулёза у лиц без предшествующего первичного ин-фицирования маловероятно. У некоторых людей туберкулёз развивается в течение нескольких недель после первичной инфекции, но чаще всего микобактерии латентно персистируют в организме до того момента, когда происходит их экспоненциальное размножение, приводящее к развитию болезни

Иммунитет может быть сформирован при вакцинации БЦЖ (bacillus Calmette-Guerin, BCG) или при заражении другой разновидностью микобактерии. Патоморфология. Гранулематозный процесс с очагами казеозного распада, окружёнными эпителиоидными макрофагами и гигантскими клетками Лангханса, находящимися в окружении лимфоцитов. Классификация туберкулёза, используемая в России

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК)

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ)

Диссеминированный туберкулёз

Милиарный туберкулёз

Очаговый туберкулёз лёгких

Инфильтративный туберкулёз лёгких

Казеозная пневмония

Туберкулёма лёгких

Кавернозный туберкулёз лёгких

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

Цирро-тический туберкулёз лёгких

Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема)

Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберку-лёз)

Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС

Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулёз костей и суставов

Туберкулёз мочевых, половых органов

Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки

Туберкулёз периферических лимфатических узлов

Туберкулёз глаза

Туберкулёз прочих органов. Примечание к классификации. Классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяжённости процесса (в лёгких по долям и сегментам, а в других органах - по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения либо рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также наличия или отсутствия М. tuberculosis в материале - БК(+) или БК(-).

 

Клиническая картина

Первичный туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза в период первичного инфицирования (7-10% инфицированных), наиболее типичен для младенцев и лиц, инфицированных ВИЧ-1.

Характерные признаки

Лимфотропность

Несовершенство иммунного ответа

Параспецифические и обширные пери-фокальные реакции

Склонность к генерализации процесса, а в последующем (при формировании иммунитета) -возможность самоизлечения.

Клинические формы

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

ТВГЛУ

ПТК.

Клиническая картина

Как правило, бессимптомное течение до развития осложнений

Неспецифический пневмонит обычно обнаруживают в средних или нижних отделах лёгких

Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких в детском возрасте могут стать причиной нарушения проходимости бронхов.

Осложнения

Сдавление органов средостения гиперплази-рованными лимфатическими узлами

Вовлечение плевры при субплевральной локализации туберкулёзного очага.

Исходы

Кальцинаты лимфатических узлов и/или кальцинированный очаг в лёгком.

Диссеминированный туберкулёз развивается при распространении микобактерии в органы или несколько органов гематогенным или лимфогенным путём с образованием очагов продуктивного воспаления. Эта форма может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза.

Характерные признаки

Симметричность процесса по локализации (обычно преимущественно в верхних отделах лёгких)

Симметричность процесса по времени (изменения изоморфны, каверна с одной стороны и очаги с другой позволяют исключить Диссеминированный процесс).

Течение

Острый Диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную форму - милиарный туберкулёз, развивающийся вследствие обширного гематогенного распространения туберкулёзной инфекции. Несвоевременная диагностика этой формы туберкулёза и отсутствие лечения приводят к гибели больного в течение нескольких месяцев (скоротечная чахотка). - Клиническая картина (опережает рентгенологическую на 2-6 нед). Выделяют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы

Лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, часто сопровождающейся анемией и спленомега-лией

В детском возрасте милиарный туберкулёз может протекать молниеносно (внезапное начало, тяжёлая интоксикация, тахикардия и одышка)

Гематогенные отсевы могут возникать одномоментно в различных органах (возможно поражение мозговых оболочек). - Рентгенодиагностика. Двусторонняя симметричная тотальная мелкоочаговая диссеминация. Часто эту картину распознают на боковых снимках или на мягких рентгенограммах.

- Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты малоинформативны (мокрота бывает не всегда и редко содержит микобактерии).

- Туберкулинодиагностика (см. ниже). Типична туберкулиновая анергия, и поэтому отрицательные кожные пробы не имеют дифференциально-диагностического значения. В наблюдениях in vitro в культуре лимфоцитов также была обнаружена анергия,связанная с супрессорной функцией моноцитов. При успешном лечении и стабилизации состояния больного милиарным туберкулёзом туберкулиновая гиперчувствительность восстанавливается.

- Трансбронхиальной биопсией или биопсией печени часто подтверждают диагноз.

- Биопсия костного мозга положительна у 2/3 больных.

Подострый и хронический Диссеминированный туберкулёз - следствие повторного поступления в кровь микобактерии из первичного туберкулёзного фокуса, проявляются прежде всего симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких. Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом и другими гранулематозами, пневмокониозом, канцероматозом, фиброзирующим альвеолитом и гемосидерозом. - Подострый Диссеминированный туберкулёз - штампованные или очковые каверны, образующиеся в верхних долях обоих лёгких.

- Хронический Диссеминированный туберкулёз - старые очаги, кальцинаты, уменьшение в объёме верхних долей лёгких и подтянутость корней кверху. Симптомы - одышка и прогрессирующая лёгочно-сердечная недостаточность.

Вторичный туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза при повторной встрече человека с М. tuberculosis (экзогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция от другого источника); наиболее часто наблюдают у лиц среднего и пожилого возраста.

Характерные признаки

Органный характер поражения (чаще с поражением лёгких) с образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов

Поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты)

Распространённость поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, истощением и лёгочно-сердечной недостаточностью

Наличие очагов-отсевов, появляющихся вслед за основным поражением (этот признак используют при дифференциальной диагностике туберкулёза и опухолей).

Данные объективного исследования информативны лишь при обширном поражении

Хрипы над верхушками, усиливающиеся после покашливания

Амфорическое дыхание (при наличии больших каверн)

Укорочение перкуторного звука над верхушками лёгких.

Течение и прогноз

Начало заболевания протекает скрыто

Поражение лёгкого развивается в течение нескольких недель

При естественном развитии процесса у трети пациентов отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений

В процессе прогрессирова-ния поражения лёгкого центральный некроз сопровождается развитием казеоза, названного так за внешнее сходство не-кротизированного материала с творожистыми массами, последние могут быть частично разжижены

Некротический материал может отторгаться через бронхи с образованием лёгочных каверн - полостных образований туберкулёзной природы. В это же время возможен бронхогенный отсев с развитием новых участков экссудативного воспаления. У некоторых больных процесс может захватывать сегмент или долю

Иногда бронхогенное распространение туберкулёза происходит вследствие прорыва поражённого перибронхиаль-ного лимфатического узла в просвет бронха (аденогенный туберкулёз)

С прогрессированием туберкулёза лёгкое утрачивает свою нормальную структуру - типичны развитие фиброза, уменьшение объёма лёгкого и подтягивание корней лёгких кверху

При своевременной химиотерапии недавно выявленный процесс заживает с относительно небольшими потерями лёгочной ткани

В среднем 60% нелеченых пациентов умирают в течение 2,5 лет.

Очаговый туберкулёз лёгких - малая клиническая форма. Он может носить характер вновь выявленного (мягко-очаговый) или инволютивного (фиброзно-очаговый) как следствие обратного развития более тяжёлых форм. Выделение микобактерий больными, как правило, отсутствует. Диагноз подтверждают флюорографией или рентгенографией органов грудной клетки. Дифференциальный диагноз проводят с очаговой пневмонией, ранними стадиями опухолей и очаговым пневмосклерозом.

Инфильтративный туберкулёз лёгких - самая распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся наличием в лёгких инфильтрата. Может быть бессимптомной при бронхолобулярном инфильтрате либо протекать с достаточно выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации, кашлем и даже кровохарканьем при лобите. Проявления других клинико-рентгенологических форм нарастают последовательно от сегментита, округлого инфильтрата, облаковидного инфильтрата и перисциссурита (с вовлечением междолевой борозды) до казеозной пневмонии, выделенной в настоящее время в отдельную клиническую форму и характеризующуюся поражением доли лёгкого и более, массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением, угнетением иммунных реакций (несмотря на бацилловыделение туберкулиновые пробы гипо-или энергические, см. ниже). Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями, раком лёгкого и эозинофильными инфильтратами.

Туберкулёма лёгкого - относительно благоприятная форма, характеризующаяся инкапсулированным казеозным фокусом диаметром более 1 см. Наиболее часто - результат инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными и злокачественными опухолями, аневризмами сосудов, кистой эхинококка. Лечение консервативное и оперативное (резекция лёгкого).

Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, отображаемой на рентгенограмме изолированной кольцевидной тенью в лёгком. Эта форма возникла в период внедрения антибактериальной терапии, при ней существование туберкулёзной каверны может не сопровождаться обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при наличии инфильтративного или диссеминированного туберкулёза лёгких. Распад каверны проявляется кашлем с мокротой, влажными хрипами в лёгких, кровохарканьем, бактериовыделе-нием. Сформированная каверна малосимптомна. Она хорошо видна на обзорной рентгенограмме или КТ органов грудной клетки. Полагают, что кавернозная форма существует до двух лет, в течение этого срока она либо излечивается (включая резекцию лёгкого), либо прогрессирует до фиброз-но-кавернозного туберкулёза, либо осложняется (аспергил-лома)

Осложнения -лёгочное кровотечение, особенно при прогрессировании туберкулёза (наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из т.н. аневризм Расмуссена; другая причина кровотечения - развитие аспергилломы в хронически существующей туберкулёзной полости [включая санированные каверны], в этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза). Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких - наиболее неблагоприятная гиперхроническая форма; типичны наличие толстостенных, нередко деформированных каверн, окружённых фиброзной тканью, деформации бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов М. tuberculosis, развитие осложнений в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза, необратимой лёгочно-сердечной недостаточности, спонтанного пневмоторакса. Больные фиб-розно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный.

Цирротический туберкулёз лёгких - конечная форма вторичного туберкулёза, возникающая в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и ТВГЛУ с бронхолёгочным поражением. Характерно разрастание грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это терминальная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза (чаще всего больные олигобациллярны). Излечение таких больных проблематично, поскольку диффузия туберкулостатиков в изменённую ткань резко снижена. Локальные формы могут быть излечены хирургическим путём.

Внелёгочныи туберкулёз

Поражения плевры при туберкулёзе наблюдают в виде трёх вариантов.

Аллергический плеврит - параспецифическая реакция со стороны плевры. В этом случае в плевральной жидкости при её бактериоскопии и бактериологическом исследовании микобактерии не обнаруживают, а биопсийный материал не позволяет выявить туберкулёзные гранулёмы.

Перифокальный плеврит - поражение плевры, непосредственно прилежащей к участку лёгочной ткани, поражённой туберкулёзом. + Туберкулёзный плеврит - гематогенное или лимфоген-ное обсеменение плевры туберкулёзом с образованием на её листках туберкулёзных бугорков. В США эту клиническую форму часто наблюдают у лиц старше 35 лет (сопровождает туберкулёз лёгких примерно у каждого третьего пациента). Нелеченый противотуберкулёзными препаратами туберкулёзный плеврит обычно самопроизвольно затихает, но у 2/3 больных в течение 5 лет развивается активный туберкулёз лёгких.

- Клиническая картина. Возникновение одностороннего (как правило) плеврального выпота, нередко массивного, сопровождаемого болью в боку на стороне поражения. Чаще всего симптомы развиваются быстро. Классически экссудативный туберкулёзный плеврит возникает у молодых людей, ранее не болевших туберкулёзом.

- Тяжёлые осложнения: бронхоплевральная фистула и туберкулёзная эмпиема плевры вследствие прорыва лёгочного поражения в плевральную полость. В этом случае диагноз не вызывает проблем, поскольку в плевральной жидкости часто присутствуют микобактерии. Лечение заключается в дренировании плевральной полости и химиотерапии.

- Исследование плевральной жидкости. Выпот носит характер экссудата. В плевральной жидкости обычно преобладают лимфоциты, клетки мезотелия обнаруживают редко. Примечание. Плевральная пункция необходима как в диагностических, так и лечебных целях. Если жидкость быстро не эвакуировать, то наблюдают выпадение фибрина с формированием спаек. Откачивание жидкости досуха неоправдано, поскольку велик риск ранения лёгкого. Потребность в хирургической декортикации возникает редко.

- Пункционная биопсия париетальной плевры позволяет обнаружить гранулёмы.

- Туберкулинодиагностика (см. ниже). Кожная туберкулиновая проба отрицательна у трети пациентов, поскольку плеврит часто развивается прежде, чем развивается гиперчувствительность к туберкулину.

Туберкулёзный перикардит иногда сочетается с плевритом и может быть признаком генерализации процесса. Обычно перикард обсеменён микобактериями из поражённого лимфатического узла, т.е. лимфогенно

Характерные признаки - лихорадка и боль в груди. При аускультации сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникает тампонада сердца. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит

Диагностика туберкулёзного перикардита часто трудна и может потребовать торакотомии и биопсии перикарда.

Туберкулёз гортани наиболее часто наблюдают у больных с запущенными формами туберкулёза лёгких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным лёгочным поражением. Он возникает вследствие попадания микобактерии на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление и образование гранулём. Иногда происходит поражение надгортанника. Дисфония -основной признак туберкулёзного ларингита.

Туберкулёз бронхов обычно приводит к поражению части лёгкого. Характерные признаки - кашель и незначительное кровохарканье. При этом больные с туберкулёзным поражением гортани и бронхов обычно очень заразны. В то же время эти процессы быстро реагируют на химиотерапию, и тогда прогноз для больного, как правило, благоприятен.

Туберкулёз лимфатических узлов (скрофула). Термином скрофула принято обозначать хронический туберкулёзный лимфаденит шейных лимфатических узлов. Поражаться могут любые группы шейных лимфатических узлов, но передний шейный треугольник тотчас под нижней челюстью -излюбленное место этой формы туберкулёза. Поражённые туберкулёзом лимфатические узлы имеют резиноподобную консистенцию и безболезненны. При прогрессировании они становятся более плотными и спаянными. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это явление наблюдают редко. Диагноз ставят, как правило, посредством хирургической биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел должен быть исследован как бактериологически, так и гистологически. До проведения биопсии или сразу после неё необходимо начать химиотерапию, позволяющую избежать образования послеоперационного свища в месте проведения этой операции. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, поражаются туберкулёзом реже, их поражение составляет примерно 35% туберкулёзных лимфаденитов. Примечание. У детей поражение лимфатических узлов могут вызывать такие микобактерии, как М. scrofulaceum и М. in-tracellulare. Процесс развивается обычно в возрасте до 5 лет. Как и при туберкулёзе, чаще всего поражаются верхние шейные лимфатические узлы. Часто бывает увеличен только один узел. Типично отсутствие общих симптомов, а воспалённый лимфатический узел не бывает болезненным. Столь же типично прогрессирование процесса с развитием некроза лимфатического узла и формированием свищевого хода. Эти микобактерии не чувствительны к туберкулостатикам и при необходимости узел иссекают. Спонтанное выздоровление происходит после периода полового созревания.

Туберкулёз костей и суставов - нередкое проявление туберкулёза. Костно-суставной туберкулёз может протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его деструкцией, но без распространения туберкулёзного процесса за пределы позвонка. Болезнь Пдтта (туберкулёзный спондилит, туберкулёз позвоночника) поражает среднюю его часть. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путём или по лимфатическим сосудам из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и выраженному кифозу без сколиоза с образованием горба (gibbus). Может возникать параплегия. При отсутствии неврологических нарушений болезнь Потта поддаётся химиотерапии, хотя нередко необходима хирургическая коррекция. В случае риска развития парапареза бывает необходима срочная ортопедическая консультация. Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, и если они не достигают больших размеров. Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натёчников - новых абсцессов, удалённых от основного очага. М. tuberculosis поражает также плоские кости и суставы таза и грудной клетки, кости и суставы черепа и лица. Туберкулёз суставов чаще всего поражает крупные суставы - бедренный и коленный. Данный тип хорошо поддаётся химиотерапии. Туберкулёзный синовит наблюдают как самостоятельную патологию, так и в сочетании с туберкулёзным артритом. Нередко в общей практике диагностической загадкой бывают ту-беркулёзно-аллергические синовиты и артриты как параспецифическая реакция синовиальной оболочки сустава на отдалённые скрытые очаги туберкулёзной инфекции.

Урогенитальный туберкулёз может поражать любой отдел мочеполовой системы как у мужчин, так и женщин, и чаще всего имеет гематогенную природу. Симптомы могут быть подострыми, хроническими, атипичными. Чаще всего окончательный диагноз выставляют при положительном результате бактериологического исследования мочи.

Туберкулёз почек проявляется вначале пиурией и микрогематурией при отрицательных результатах бактериоскопии. Диагноз может быть поставлен на основании бактериологического исследования мочи. При прогрессировании заболевания в почках образуются каверны. Заключительной стадией может быть пионефроз. В прошлом удаление почки при её туберкулёзном поражении проводили довольно часто. При проведении адекватной химиотерапии в нефрэктомии чаще всего нет необходимости.

Туберкулёз мочеточников и мочевого пузыря - обычно следствие распространения микобактерий с мочой. Иногда развивается стриктура мочеточников.

Туберкулёз мужских половых органов - следствие гематогенного туберкулёза либо осложнение туберкулёза почек и мочевыводящих путей. Чаще возникает поражение простаты, семенных пузырьков и придатков яичек. Процесс начинается с туберкулёзного эпидидимита с последующим распространением на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток. Течение может быть от острого до бессимптомного. Туберкулёзный простатит и эпидидимит характеризуются безболезненными узелковыми уплотнениями, выявляемыми при объективном исследовании. В большинстве случаев для радикального излечения туберкулёзного эпидидимита необходима эпидидимэктомия.

Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде: туберкулёза маточных труб (сальпингит), прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит), распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса из придатков на тело матки, туберкулёза наружных половых органов. У больных женщин нарушен менструальный цикл, развивается первичное или вторичное бесплодие. Характерны боли в низу живота и в области поясницы, усиливающиеся в период месячных. Лечение консервативное и хирургическое.

Туберкулёзный менингит - поражение микобактериями туберкулёза мозговых оболочек. Мозговые оболочки поражаются микобактериями в период развития первичной туберкулёзной инфекции. В настоящее время эту клиническую форму наиболее часто наблюдают у детей младшего возраста, однако поздняя реактивация очага в мозговых оболочках может стать причиной туберкулёзного менингита у взрослых, не имеющих признаков туберкулёза лёгких. Клиническая картина менингита туберкулёзной этиологии не имеет специфических признаков. Она проявляется менингеальны-ми знаками, но могут быть признаки поражения черепных нервов, что отражает базилярное распространение инфекции. Решающее значение в диагностике играет поясничная пункция - жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутная жидкость свидетельствует о гнойном менингите), цитоз СМЖ составляет 100-600 клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты (в норме - до 3-5 лимфоцитов в 1 мкл), повышено содержание белка до 6-10 г/л и выше, понижено содержание сахара и хлоридов. В полученной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, в которой при бактериоскопическом исследовании обнаруживают микобактерий. При интерпретации данных исследований СМЖ ведущее место занимает типичный для туберкулёзного менингита синдром белково-клеточной диссоциации (застойные явления выступают на первый план по сравнению с воспалительными) - высокое содержание белка и сравнительно низкий цитоз, что свидетельствует о т.н. блоке ликворных путей. Летальность при туберкулёзном менингите в доантибактериальную эру составляла 100%, но и в настоящее время только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. Эффективно лечение изо-ниазидом, рифампицином и этамбутолом, причём эндолюм-бальное введение туберкулостатиков необязательно.

Туберкулёмы мозговых оболочек и мозга могут быть диагностированы у взрослых много лет спустя после первичного инфицирования. Основное клиническое проявление - появление припадков. Туберкулёма мозга формируется наиболее часто в его субкортикальных отделах.

Туберкулёзная энцефалопатия проявляется нарушением сознания и комой.

Туберкулёз глаза наблюдают среди внелёгочных форм относительно часто во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзные аллергические поражения глаз, но чаще наблюдают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов. Диагностика туберкулёза глаз крайне трудна и чаще всего носит эмпирический характер. Клинические проявления туберкулёза глаз практически не отличимы от саркоидоза или системного микоза, однако фликтенулёзный кератит наблюдают только при туберкулёзе. Фликтенулой принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобак-териальной инфекции. Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто наблюдают у больных с милиар-ным туберкулёзом. Туберкулёз глаза хорошо поддаётся противотуберкулёзной терапии.

Гастроинтестинальный туберкулёз

Желудок - барьер для туберкулёзной инфекции. Заглатывание большого числа вирулентных бацилл не приводит к развитию болезни. Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулёзе лёгких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишок с развитием туберкулёзного илеита. Хроническая диарея и образование свища - типичные проявления, однако необходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью Крона. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжёлое осложнение - перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулёз печени может наблюдаться как самостоятельная клиническая форма либо как проявление милиарного туберкулёза.

Туберкулёзный мезаденит в инфильтративной фазе характеризуется скудной клинической картиной, тогда как в казеозно-некротическую фазу проявляется вовлечением в процесс брюшины.

Туберкулёзный перитонит - см. Перитонит туберкулёзный.

Туберкулёз надпочечника. Гематогенное инфицирование надпочечника происходит часто, но болезнь вследствие этого развивается редко и обычно сопровождает обширные лёгочные процессы. Наиболее часто вовлечена кора надпочечника, что приводит к надпочечниковой недостаточности. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что даже обширное поражение коры надпочечника при карциноматозе редко приводит к надпочечниковой недостаточности.

Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки - редкая форма туберкулёза, может проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулёзом кожи либо хроническим прогрессирующим туберкулёзом кожи (волчанкой Lupus vulgaris). Последняя форма - гранулематозное поражение кожи, хорошо поддающееся лечению. Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична туберкулиновая гиперчувствительность. Иногда наблюдают узловатую эритему, хотя этот признак более характерен для других гранулематозных процессов (саркоидоза, системного микоза). Иногда возникают туберкулиды - папулёзные поражения кожи или слизистых оболочек, возникающие вследствие специфической сенсибилизации к возбудителю туберкулёза.

Силикотуберкулёз. Значительно чаще, чем в общей популяции, туберкулёз наблюдают у больных силикозом и другими пневмокониозами. Наиболее часто с пневмокониозами сочетаются очаговый туберкулёз, диссеминированный туберкулёз и туберкулёма. Диагноз часто затруднён, т.к. рентгенологические признаки пневмокониоза маскируют проявления туберкулёза. Выраженное рентгенологическое сходство наблюдают между туберкулёмой и силикомой (конгломерат силикотических узелков), а также у туберкулёзной каверной и распавшейся силикомой. Главный отличительный признак туберкулёзных изменений - динамика в процессе химиотерапии. Иногда при силикотуберкулёзе ведущим клиническим признаком может быть нарастающая дыхательная недостаточность. Больные с силикотуберкулёзом требуют более длительного лечения, чем предусмотренное в классических схемах.

Туберкулёз у больных СПИДом. Туберкулёз - одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицированных М. tuberculosis, a затем ВИЧ, риск развития туберкулёза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, то их сочетание протекает более драматично: туберкулёз возникает более чем у 50% ВИЧ-инфицированных обычно в течение нескольких месяцев сразу вслед за первичным инфицированием.

Лимфоциты и моноциты - главные клетки защиты против туберкулёзной инфекции - разрушаются ВИЧ. Однако недостаточность противотуберкулёзного иммунитета проявляется рано, до существенного снижения СВ4

-лимфоцитов. У ВИЧ-инфицированных лиц без клинических проявлений СПИДа кожная туберкулиновая чувствительность может быть утрачена, хотя 2/3 ВИЧ-инфицированных пациентов, больных туберкулёзом, имеют положительные туберкулиновые пробы. Несмотря на то, что туберкулёз может развиваться в любую фазу течения ВИЧ-инфекции у лиц, которые в тоже время инфицированы М. tuberculosis, именно он опережает на 1-3 мес другие оппортунистические инфекции при СПИДе. Для ВИЧ-сероположительных больных туберкулёзом количество С04

-лимфоцитов обычно составляет 150-200 клеток в 1 мл, хотя возможны значительные индивидуальные вариации.

Примерно половина больных СПИДом имеют внелёгочные формы этого заболевания с туберкулёзным лимфаденитом преимущественно передних шейных лимфатических узлов. Среди больных СПИДом и лёгочным туберкулёзом около половины имеют атипичную рентгенологическую картину с диффузными нежными инфильтратами, лёгочными инфильтратами, лимфаденопати-ей корней и прикорневой инфильтрацией. Плевральный выпот -довольно частая находка. Некоторые больные СПИДом с микробиологически доказанным наличием микобактерий в мокроте могут иметь нормальную рентгенограмму органов грудной клетки.

У больных СПИДом часто наблюдают другие микобактериозы. В США примерно у 50% больных диагностируют диссеминированный процесс, вызванный М. avium, развивающийся на поздних этапах течения СПИДа. В то же время в Африке (район Сахары) среди больных СПИДом практически не наблюдают случаев поражения М. avium.

 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови - умеренная анемия, повышение СОЭ, лимфопения, моноцитоз в пределах 8-12%.

Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты (в большинстве случаев), мочи или других физиологических жидкостей и тканей позволяют выявить возбудителя.

Вероятность положительного результата исследования мазка или посева непосредственно связана с протяжённостью и характером поражений лёгких

Приблизительно третья часть пациентов с бак-териовыделением может быть выявлена при первичной микроскопии окрашенного мазка мокроты. При микроскопии мазков несколько дней подряд диагностика бактериовыделения повышается до двух третей. Нет необходимости использовать более пяти проб мокроты

При ограниченных формах лёгочного туберкулёза приблизительно третья часть пациентов будут иметь положительный мазок мокроты даже после многократных исследований

В случае отсутствия патологии на рентгенограмме органов грудной клетки обнаружение микобактерий в мазке маловероятно, и показаний для дальнейших микробиологических исследований нет

Если у больного с обширным деструктивным или инфильтративным процессом в лёгких мазок мокроты отрицательный, более вероятно заболевание нетуберкулёзной природы.

Если мокроты нет или она плохо отходит, то применяют провоцирующие ингаляции или образцы берут при назотрахеальной аспирации.

Прекрасный материал для мазка и бактериологического исследования - аспират желудочного содержимого, взятый рано утром. Хотя в желудочном аспирате иногда встречают непатогенные микобактерий, их количество крайне мало и не мешает диагностике туберкулёза.

Бронхоскопия - высокоинформативный метод в диагностике туберкулёза, но использование её при взятии микробиологических образцов оправдано только при многократных неудачных попытках получить материал более простыми способами у больных с неясным диагнозом.

Новые методы быстрой диагностики

Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных IgG, специфичных к микобактериальным Аг. Примечание. Твёрдофазный ИФА (ELISA), - информативность может быть высокой у детей и у больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью туберкулёза.

ДНК-полимеразный метод (ПЦР) позволяет обнаружить в исследуемом материале незначительное (10-1000) количество микобактерий путём идентификации участка ДНК и его многократного повторения (амплификации). Результат исследования может быть получен в течение 2 ч. Отличительная черта метода - высокая специфичность. Примечание. Несмотря на то, что уже функционируют коммерческие тест-системы Amplicor и Genprobe, ДНК-полимеразный метод широкого распространения ещё не получил. В лабораториях с развитой хроматографической техникой быстрая идентификация микобактерий возможна путём обнаружения ви-доспецифичных липидов.

Функциональные пробы печени важны при высоком риске возникновения осложнений химиотерапии (см. ниже). Специальные исследования

Массовая флюорография - традиционный метод выявления туберкулёза в России. Преимущество - высокая пропускная способность и мобильность. Флюорографию проводят среди населения 1 р/2 г.

Рентгенография и КТ органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулёза. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенограмму, боковую рентгенограмму со стороны поражения и томограммы.

Первичные изменения в лёгких могут быть представлены кальцина-тами (например, очаг Гона). Примечание. Подобные изменения оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз, которые крайне трудно отличить от посттуберкулёзных изменений. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых па-ратрахеальных лимфатических узлов.

Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли - типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн. Послойное исследование лёгких часто помогает выявить характерные для туберкулёза очаги в других отделах лёгких, обычно не встречаемые при карциноме. Снимки в положении лордоза позволяют распознавать изменения, скрытые на обычной рентгенограмме в прямой проекции сочетанием теней задних участков третьего и четвёртого ребра, передней части второго ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации. При снижении активности туберкулёза или его излечении на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких кверху и медиально. Фиброзные изменения могут подвергаться кальцинации. Активность туберкулёза можно оценивать по рентгенограммам, сделанным в динамике.

Туберкулиновые пробы - различные способы введения туберкулина для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза.

Проба Пирке - скарификационная накожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю. Через 48-72 ч проводят оценку местной реакции. В настоящее время пробу практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.).

Градуированная проба Пирке (Карпилбвского-Гринчара) - модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCl, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48-72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

Проба Манту - внутрикожное введение туберкулина. Обычно вводят 0,1 мл (2 ТЕ) очищенного туберкулина PPD-Л и оценивают результат через 48-72 ч. Положительным результатом пробы считают папулу 5 мм и более. Папулу диаметром 17 мм и более у детей и 21 мм и более у взрослых расценивают как гиперергичес-кую реакцию. В дифференциально-диагностических случаях при отрицательной реакции на 2 ТЕ проводят пробу Манту со 100 ТЕ.

Проба Коха - подкожное введение туберкулина. Эта проба требует оценки общей и очаговой реакций на введение туберкулина через 48-72 ч. Общая реакция характеризуется изменением гемограммы, протеинограммы и других анализов. Очаговую реакцию при туберкулёзе лёгких оценивают аускультативно, по рентгенограммам, по анализам мокроты в динамике.

Примечания

Туберкулин - неполный Ar M. tuberculosis (гаптен), используемый для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза. В России и странах СНГ используют также для стимуляции вялотекущего туберкулёза. Выпускают 2 препарата - старый туберкулин Коха, или альттуберкулин (АТК), и очищенный белковый дериват МА Линниковой (PPD-Л). - АТК, или старый туберкулин - автоклавированный фильтрат 6-9-недельной бульонной культуры M. tuberculosis, сгущённый до 1 /10 первоначального объёма. Этот препарат используют в России только в противотуберкулёзных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопросов об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 000 ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым - 1:100 и т.д. Обычно применяют IV и VI разведения, в 0,1 мл содержащих 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 р-ра АТК II разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют; его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта- PPD-S.

- Очищенный туберкулин МА Линниковой (PPD-JI - Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват) освобождён от белковых фракций питательной среды, что делает существенно выше специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный р-р и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий в 0,1 мл 2 ТЕ, тогда как стандартные р-ры, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.

Туберкулинодиагностика может быть массовой или индивидуальной. - Массовая Туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновых проб населению (прежде всего ежегодно - детям и подросткам) для раннего выявления туберкулёза, выявления инфицирования туберкулёзом и определения показаний к проведению ревакцинации БЦЖ. Массовую туберкулинодиагнос-тику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-Л. При массовой туберкулинодиагностике выявляют факт первичного инфицирования или виража туберкулиновых проб.

- Индивидуальная Туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновых проб больным или при подозрении на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оценки активности процесса и динамического наблюдения. В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуированную пробу Пирке.

- Вираж туберкулиновой пробы - переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение папулы на 6 мм и более. Виражным лицам проводятдообследование и, если даже туберкулёз не диагностируют, проводят химиоп-рофилактику изониазидом. Отношение числа положительно реагирующих на введение туберкулина ко всем лицам с поставленной туберкулиновой пробой называют инфицированностью и выражают в процентах.

<> Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко наблюдают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В странах с тёплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях общепринято рассматривать папулу с диаметром менее 10 мм как недостоверный результат. Однако такой подход не лишён риска пропустить туберкулёз у лиц с низкой общей реактивностью. Папулу >5 мм расценивают как положительную реакцию у контактировавших с больными туберкулёзом, папула >10 мм - в группах лиц с повышенным риском заболеть туберкулёзом, папула >15 мм - в группах с низкой распространённостью и вероятностью возникновения туберкулёза, особенно в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности.

Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1-2 нед) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается,

Анергией принято называть парадоксальное отсутствие кожной чувствительности к туберкулину у инфицированных лиц. Её наблюдают у пациентов с рядом заболеваний и у лиц с иммуноде- фицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы.

Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, окончание срока годности туберкулина и другие.

 

Лечение: Диета № 11

Классификации противотуберкулёзных препаратов.

В зависимости от силы действия (классификация основана на рекомендациях Международного противотуберкулёзного союза)

I группа (максимальная активность) - изониазид и рифампицин

II группа (препараты средней эффективности) - стрептомицин, канамицин, флоримицин, циклосерин, а также этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид

III группа (препараты умеренной эффективности) - ПАСК, тибон (тиоацетазон).

В зависимости от предпочтения

Препараты первого ряда наиболее эффективны и считаются обязательными составляющими любого краткосрочного курса химиотерапии. Препараты выбора - изониазид и рифампицин. Дополнительные препараты - пиразинамид, этамбутол и стрептомицин

Препараты второго ряда клинически менее эффективны и имеют больше побочных реакций. Их назначают преимущественно больным, требующим длительного лечения, или с полирезистентностью. К ним относят ПАСК, этионамид, циклосерин, канамицин, амикацин, капреомицин и тиоацетазон. Характеристика отдельных препаратов

Изониазид (5 мг/кг, детям - 10-20 мг/кг, взрослым и детям не более 0,3 г/сут) - основной препарат

Побочные эффекты

Изониазид-ассоциированный гепатит носит характер идиосинкразии и учащается с возрастом. До 35 лет его наблюдают не чаще, чем в 0,3% случаев, до 49 лет - 1,2% и старше 50 лет - 2,3%. Риск развития гепатита повышен при приёме алкоголя, рифампицина и у медленных ацети-ляторов. Во всех случаях риска развития гепатита необходим биохимический контроль функций печени. Для этого целесообразно определять активность АЛТ и ACT в первые 2-4 нед, затем ежемесячно

Периферический неврит (дозо-зависимый) - в 2-20% случаев. Риск развития может быть снижен до 0,2% при профилактическом назначении пиридоксина 10-50 мг/сут

Другие (редкие) - сыпь (2%), лихорадка (1,2%), анемия, акне, артралгии, атрофия зрительного нерва, эпилептические припадки и нарушения психики.

Рифампицин (10 мг/кг/сут) - второй по значимости препарат

Побочные эффекты

Гепатотоксичность

Гриппо-подобный синдром (20% у впервые леченых в интермитти-рующем режиме)

Тошнота и рвота (1,5%)

Сыпь (0,8%)

Гемолитическая анемия (<1%).

Пиразинамид (15-30 мг/сут, не более 2 г/сут) применяют даже при краткосрочных режимах химиотерапии. Оказывает первичный эффект в отношении медленно метаболизиру-ющих микроорганизмов, расположенных в кислой окружающей среде фагоцита, в казеозных массах или казеозной гранулёме, поскольку проявляет активность при рН <б,0

Побочные эффекты - гепатотоксичность и гиперурикемия (последняя частично подавляется при одновременном назначении рифампицина).

Этамбутол (15 мг/кг/сут, при повторном назначении -25мг/кг/сут) - наименее эффективный препарат среди препаратов первого ряда. Наиболее часто его назначают вместе с рифампицином пациентам с плохой переносимостью изониазида или устойчивостью к нему. Побочные эффекты

Неврит зрительного нерва (обычно ретробульбар-ный)

Гиперурикемия (редко).

Стрептомицин (10-15 мг/кг/сут 5р/нед, детям не более 20-40 мг/сут). В США этот дополнительный препарат первого ряда назначают реже других вследствие его токсичности и неудобства внутривенного введения. В развивающихся странах его широко применяют из-за низкой стоимости. Побочные эффекты

Ототоксичность

Нефротоксичность

Другие (редко) - эозинофилия, сыпь и лихорадка.

Парааминосалициловая кислота (10-12 г/сут) - назначают редко ввиду её низкой противотуберкулёзной активности и высокой частоты поражения ЖКТ (тошнота, рвота, диарея).

Этионамид (250 мг 2 р/сут с последующим увеличением до 4 р/сут) особенно полезен при лечении полирезистентных возбудителей. Однако применение препарата ограничено вследствие его токсичности и высокой частоты побочных эффектов, включая серьёзные нарушения со стороны ЖКТ (потеря аппетита, тошнота, рвота), нервной системы, обратимый гепатит (5%), аллергические реакции и гипотиреоз. Примечание. Одновременно с этионамидом следует назначить пиридоксин.

Циклосерин (250 мг 3 р/сут)

Побочные эффекты

Психозы с суицидальными попытками

Эпилептические припадки

Периферическая невропатия

Головная боль

Сонливость

Меры предосторожности

В сочетании с циклосерином необходимо назначить пиридоксин

Циклосерин противопоказан при эпилепсии, алкоголизме и тяжёлой почечной недостаточности, а также при депрессиях и психозах в анамнезе.

Канамицин и амикацин (10 мг/кгв/иилив/вЗ или5 р/нед, не более 0,5 г/сут) - действуют на внеклеточно расположенные микроорганизмы. Канамицин применяют редко вследствие высокой токсичности.

Тиоацетазон 150 мг/сут (часто сочетают с 300 мг изониазида). Более токсичен, чем изониазид.

Ципрофлоксацин и офлоксацин. Побочные эффекты (0,5-3%)

Нарушения функций ЖКТ

Кожная сыпь

Нарушения со стороны ЦНС (головная боль, бессонница, головокружение). Принципы лечения

Нельзя применять менее 2 эффективных противотуберкулёзных препаратов

При активном заболевании назначают минимум 3 препарата в течение 2 мес, затем 2 препарата в последующие 6 мес

В педиатрической практике при активной лёгочной форме заболевания - 3 препарата в течение 2 мес при использовании изониазида, рифампицина и пира-зинамида, затем ещё 4 мес применяют изониазид и рифам-пицин

У ВИЧ-инфицированных лиц лечение следует проводить как минимум тремя препаратами

При тяжёлых формах заболевания в любом возрасте применяют 4 препарата в течение первых 2-3 мес.

Ежедневный приём изониазида и рифампицина в течение 9-12 мес - наиболее эффективный режим (хороший эффект в 99% случаев). Большинство экспертов рекомендуют изначально использовать третий препарат ещё до получения результатов исследования чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным средствам. Оптимальный третий препарат - пиразинамид, хотя этамбутол тоже эффективен. Примечание. В развивающихся странах, где стоимость лекарств ограничивает качество лечения, наиболее дешёвая комбинация - изониазид с тиоацетазоном (назначают на 12-18 мес, эффективность в 80-90% случаев).

Краткосрочные схемы лечения считают наилучшими при соблюдении двух фаз лечения. Начальная 2-месячная интенсивная фаза с ежедневным лечением включает назначение изониазида, рифампицина и пиразинамида, а также стрептомицина или этамбутола. Вторую фазу проводят изониазидом и ещё одним препаратом в течение 4 мес, а лучше - 6 мес.

Наиболее оптимальная схема в США: 300 мг изониазида в сочетании с 600 мг рифампицина ежедневно в течение 1 мес, а затем 900 мг изониазида и 600 мг рифампицина2 р/нед -8 мес. Контроль лечения

В процессе химиотерапии туберкулёза клиническое улучшение у большинства больных наблюдают в течение первых 2-3 нед

Исчезновение инфильтрации, как правило, наступает к 2-4 мес лечения

Рентгенологическая стабилизация процесса достигается к 3-6 мес

Конверсия мокроты у большинства больных происходит через 2 мес лечения

Примитивное мониторирование активности ферментов плазмы или другие исследования крови, отражающие поражение печени, не могут быть рекомендованы всем больным. Нормальные параметры не гарантируют отсутствия токсичности, а уровень ферментов у больных, получающих изониазид, может возрастать в 3 раза без признаков гепатита. Если лечение приостановлено в продромальную фазу или сразу после появления желтухи, то лекарственный гепатит может разрешиться без неблагоприятных последствий. Профилактика

Химиопрофилактика - приём изониазида в течение 1 года в дозе 300 мг/сут - эффективное средство снижения заболеваемости туберкулёзом среди лиц, инфицированных М. tuberculosis (уменьшение риска развития активного процесса в течение 5 последующих лет на 75%. а при приёме изониазида в течение 6 мес - на 65%).

Показания

Лица, получающие иммунодепрессанты

ВИЧ-инфи-цированные, состоящие в бытовом контакте с бактериовыделите-лями и инфицированные в течение последнего года.

Контроль - повтор стандартной пробы с туберкулином через 3 мес приёма изониазида

Если проба отрицательная, препарат можно отменить

При положительной пробе изониазид принимают в течение 12 мес.

Вакцинация БЦЖ. БЦЖ - ослабленный штамм М. bovis, введённый более чем 2 млрд. человек в качестве противотуберкулёзной вакцины

Эффективность вакцинации - предмет дискуссии

Мероприятие существенно уменьшает число случаев острого дис-семинированного туберкулёза, наиболее распространённого и опасного в детском возрасте

Вакцинация БЦЖ вызывает гиперчувствительность к туберкулину, хотя кожная реакция на PPD обычно не столь велика, как при естественном инфицировании, присутствует недолго и варьирует для разных штаммов вакцины

Лица с выраженной реакцией на туберкулин в течение многих лет после вакцинации должны рассматриваться как инфицированные и получать хи-миопрофилактику изониазидом.

Программы контроля

Суть противотуберкулёзных программ - система эффективного извещения и регистрации случаев. Необходимо эффективное обследование контактных лиц (особенно среди детей). Абсолютно обязательны лечение выявленных и химиопрофилактика у контактных.

В странах с большой распространённостью туберкулёза и малыми экономическими возможностями единственное эффективное средство - создание амбулаторной сети, обеспечивающей прямую бак-териоскопическую диагностику и стандартизированное лечение туберкулёза

Полноценное лечение должно быть бесплатным

Диагностика туберкулёза и его лечение должны быть объединены в национальные программы с участием экспертов-наблюдателей

Должны вестись листки лечения, тогда как комплексные системы регистрации не имеют большого значения. Беременность

Туберкулёз у беременных часто протекает неблагоприятно, особенно в раннем послеродовом периоде, поэтому нельзя откладывать начало химиотерапии

Для лечения беременных используют изониазид, пиридоксин .и рифампицин

Этамбутол назначают только при наличии активной стадии заболевания после I триместра

Химиопрофилактика изониазидом может быть отсрочены до послеродового периода. Возрастные особенности

Дети и подростки

Вертикальное заражение наблюдают крайне редко (обычно при милиарном туберкулёзе у матери с бактериемией)

Туберкулёз наиболее характерен для грудного и пубертатного возраста

У младенцев инфицирование микобак-терией часто приводит к быстрому развитию болезни с высоким риском формирования милиарного туберкулёза и туберкулёзного менингита

У детей начиная с I -2 лет и до пубертата первичный аффект почти всегда заживает, однако он может проявить себя в период полового созревания и в молодости

Пожилые - симптоматика может быть стёртой ввиду большего количества сопутствующих заболеваний. Синоним. Чахотка (устар.)

 

См. также

ВИЧ-инфекция и СПИД, Перитонит туберкулёзный Сокращения

БЦЖ (bacillus Calmette-Guerin, BCG)

ПТК - первичный туберкулёзный комплекс

ТВГЛУ - туберкулёз внутригруд-ных лимфатических узлов

АТК - альттуберкулин Коха

PPD-Л -Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват

PPD-S -очищенный стандартный туберкулин Зейберта МКБ. А15-А19 Туберкулёз


просмотров: 2055
Search All Ebay* AU* AT* BE* CA* FR* DE* IN* IE* IT* MY* NL* PL* SG* ES* CH* UK*
Copper Fit Back Brace Compression Adjustable Lower Lumbar Support Belt S/M L/XL

$9.99
End Date: Saturday Apr-6-2019 22:26:25 PDT
Buy It Now for only: $9.99
|
Posture Corrector Support Back Shoulder Brace Belt For Men Women Kids Adults

$25.99
End Date: Monday Apr-8-2019 21:19:20 PDT
Buy It Now for only: $25.99
|
150 Pads Adult Urinary Incontinence Disposable Bed Pee Underpads 23x36 Case

$12.99
End Date: Saturday Apr-6-2019 22:26:25 PDT
Buy It Now for only: $12.99
|
Posture Corrector Support Back Shoulder Brace Belt For Men Women Kids Adults

$10.99
End Date: Saturday Apr-20-2019 19:57:27 PDT
Buy It Now for only: $10.99
|
Search All Amazon* UK* DE* FR* JP* CA* CN* IT* ES* IN* BR* MX
Медицина ( Russian Edition )
Search Results from «Озон» Медицинская литература
 
Джеймс Хаббард Первая помощь своими руками. Если скорая не спешит
Первая помощь своими руками. Если скорая не спешит
Справочник по оказанию помощи при неотложных состояниях - книга из разряда необходимых. Ее автор, семейный врач с 30 летним стажем Джеймс Хаббард, считает, что помощь способны оказывать не только специалисты. Умение быстро принять решение и начать действовать - нередко единственное, что может спасти пострадавшему жизнь. Ушибы, порезы, укусы, переломы, ожоги и отморожения, кровотечения и отравления, скачки давления и удушье, аритмия и эпилептические припадки, обмороки и т. п. - многие ли из нас знают, как правильно действовать при этих состояниях? Книга подскажет, что нужно делать, если вы столкнулись с самыми распространенными проблемами со здоровьем у взрослых и детей. Многочисленные иллюстрации помогут вам лучше запомнить полезные рекомендации доктора Хаббарда....

Цена:
434 руб

С. Н. Козлов, Л. С. Страчунский Современная антимикробная химиотерапия
Современная антимикробная химиотерапия
В книге представлены современные подходы к применению различных классов антимикробных препаратов: антибактериальных, противотуберкулезных, противогрибковых, противовирусных, противопротозойных, противогельминтных. Рассматриваются их клинико-фармакологическая характеристика и особенности использования при различных инфекциях.

Для врачей различных специальностей (терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов, клинических фармакологов, бактериологов и др.), преподавателей, аспирантов, ординаторов и студентов медицинских вузов....

Цена:
715 руб

Вероника Севостьянова Про меня и Свету. Дневник онкологического больного
Про меня и Свету. Дневник онкологического больного
"Я из тех, кто выжил" — так говорит о себе Вероника Севостьянова. На страницах своего дневника она рассказывает о том, как поняла, что больна раком, как искала врачей и выбирала между российской медициной и предложениями израильских врачей. Как тяжело проходила курсы химиотерапии и облучения, но все время продолжала вести этот дневник, не зная, будет он напечатан при ее жизни или после смерти.
Она выжила. И это пример для тех, кто готов бороться с онкологией за свою жизнь. Диагноз "рак" еще не означает смерть.

Цитата:
"Я начала этот дневник через несколько дней после того, как мне поставили диагноз "рак". Сначала это были записи чисто медицинского характера, а потом я поняла, что мне хочется рассказать еще и о том, что чувствую я, что чувствуют мои подруги по лечению, как ведут себя врачи и как нашу болезнь воспринимают окружающие."

Вероника Севостьянова



О чем книга:
Вероника Севостьянова говорит о себе "я из тех, кто выжил" и на страницах своего дневника откровенно рассказывает о том, как она поняла, что больна раком, как искала врачей и выбирала между российской медициной и предложениями израильских врачей. Как тяжело проходила курсы химиотерапии и облучения и во время лечения вела этот дневник, не зная, будет он напечатан прижизненно или после смерти. Она выжила. И это пример для тех, кто готов бороться с онкологией за свою жизнь. Диагноз "рак" еще не означает смерть.

Почему книга достойна прочтения:
  • Книга будет полезна для всех: для тех, кто боится заболеть; для тех, кто уже услышал грозные слова, но откладывает начало лечения; для тех, кто только делает первые шаги в преодолении болезни, и для тех, кто рядом.
  • Рак - огромная проблема, которую нельзя замалчивать, но люди боятся об этом говорить. Между тем только информированность помогает бороться со страхом.
  • Несмотря на сложную тему, Веронике удалось найти доверительный стиль изложения: книга написана спокойно, при этом показывая всю силу духа людей, которые борются с недугом.

    Отзывы о книге:
    "Эта книга, ироничная и грустная, нужна и тому, кто вынужден поддерживать близкого человека в подобной ситуации, и тому, кто, не дай Бог, попал в нее сам, и тому, кто боится заболеть раком. Я очень благодарна Веронике. Прочитав ее дневник, я наконец столкнулась со своим страхом лицом к лицу и многое про себя поняла."

    Мария Троицкая, главный редактор журнала Women's Health

    ...

  • Цена:
    192 руб

    Луиза Хей Исцели свою жизнь You Can Heal Your Life
    Исцели свою жизнь
    Луиза Хей – одна из основателей движения самопомощи, автор более 30 книг популярной психологии. В книге "Исцели свою жизнь" (You Can Heal Your Life) автор предлагает собственные уникальные методы излечения многих болезней с помощью силы воли и мысли – надо лишь изменить свой стереотип мышления, принять и полюбить себя и свое тело. Каждая глава открывается аффирмацией, которая подходит для использования именно в той области, где у вас возникли проблемы, и завершается исцеляющим наговором. За три десятилетия с момента написания эта книга завоевала сердца читателей во всем мире и помогла уже миллионам людей изменить свою жизнь к лучшему....

    Цена:
    234 руб

    Томас Моррис Дело сердца. 11 ключевых операций в истории кардиохирургии
    Дело сердца. 11 ключевых операций в истории кардиохирургии
    Кардиохирургия сегодня намного безопаснее, чем в былые времена: огромное количество операций стали рядовыми и большинство пациентов ждет полное выздоровление. Раньше, пробуя новые операции, хирурги заранее готовились к тому, что мало кто из их пациентов сможет поправиться. Тем не менее в истории кардиологии полно случаев с выздоровлениями, ставшими настоящей сенсацией благодаря человеческой изобретательности.
    Героями этой книги стали не только те, кто держал в руках хирургические инструменты, но и психологи, инженеры, биохимики, изобретатели, сделавшие возможным труд кардиохирургов; ну и, конечно, сами пациенты со своими родными и близкими, добровольно согласившиеся участвовать в этих экспериментах. Именно благодаря таким героям и зародилась современная кардиохирургия!...

    Цена:
    448 руб

    М. В. Кутушов Рак исцелим!!?! Таинственные причины возникновения рака
    Рак исцелим!!?! Таинственные причины возникновения рака
    В книге выдвинута теория о причинах возникновения рака и гипотеза о происхождении жизни на Земле. Дана принципиально новая оценка сущности диссимметрии в живых организмах. Доказано, что 80% воды и 16% белка, из которых мы состоим, и есть место ее "обитания", причем эти 96% живут своей особенной жизнью, но в содружестве с биохимией и генетикой. Отсюда, рак рассматривается как некий живой организм, не просто как патология, а, как нечто глобальное, выходящее за рамки известной биологии, во взаимосвязи с пространством, математикой и физикой.
    Установлена связь живых существ с их кристаллическим прошлым. Обнаружены микрокристаллы в плазме крови здоровых и раковых животных. Симметрия этих кристаллов, вероятнее всего, кубическая. По версии автора, диссимметрия и поляризация присущи не только живому веществу, они свойственны всем явлениям и законам Вселенной. Установлено, что в живых объектах доминирует анизотропия, за счет нее клетки питаются, очищаются и делятся. Преобладание же изотропии в тканях приводит к старости, болезням и раку.
    Основанное на этой теории лечение, разработанное доктором Кутушовым, - диссимметрирующая (анизотропирующая) терапия, не только патогенетическое, прежде всего, этиотропное лечение. По мнению автора и многих пациентов-добровольцев, прошедших лечение по методу М.В.Кутушова, этот вид терапии безвредный и эффективный.
    Практические результаты лечения, полученные в течение 12 лет, доказывают его преимущества над многими существующими в современной онкологии подходами и подтверждают правоту выдвинутой теории....

    Цена:
    86 руб

    Под редакцией А. Д. Макацария Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике
    Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике
    В руководстве изложены патогенез и принципы профилактики тромбогеморрагических осложнений в акушерско-гинекологической практике. Впервые проведена одновременная оценка роли основных системных синдромов - синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, антифосфолипидного синдрома, синдрома системного воспалительного ответа, метаболического синдрома в качестве ключевых факторов патогенеза тромбозов и геморрагии. Описаны основные генетические формы тромбофилии и механизмы развития тромбозов и тромбоэмболии при наличии тромбофилических состояний. Рассмотрены патогенетические механизмы возникновения тромбогеморрагических осложнений у пациентов с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, с дисплазиями соединительной ткани, при злокачественных новообразованиях. Изложена оригинальная концепция авторов о первичных коагулопатических кровотечениях.

    Для акушеров-гинекологов, хирургов, анестезиологов, реаниматологов, студентов медицинских вузов, ординаторов и аспирантов....

    Цена:
    2078 руб

    Питер А. Левин Исцеление от травмы. Авторская программа, которая вернет здоровье вашему организму Healing Trauma: A Pioneering Program for Restoring the Wisdom of Your Body
    Исцеление от травмы. Авторская программа, которая вернет здоровье вашему организму
    Современная медицина считает, что окончательно восстановить организм после травмы невозможно. Страдания пациентов облегчаются только при помощи лекарств и различных тренингов - но даже в этом случае, по мнению многих врачей, полного восстановления не происходит.
    Книга опровергает это утверждение. Питер А.Левин - опытный врач и физиолог, имеющий классическое медицинское образование. "В результате многолетней исследовательской и клинической работы я создал подход, подразумевающий использование физических и ментальных упражнений, которые могут помочь очистить тело и разум от пагубных последствий травмы. На протяжении последних 30 лет я был свидетелем того, как преображалась жизнь тысяч (говорю это без преувеличения!) людей, исцелившихся от последствий травмирующих событий", - пишет в своей книге автор.
    Питер Левин не обещает нам результат "за пять минут". Но, двигаясь маленькими шажками в освоении его программы, вы непременно добьетесь успеха на пути к исцелению от травмы!

    О чем книга
    Даже на фоне полного благополучия могут возникнуть травмы (как физические, так и психологические): падение с дерева в детстве, встреча с пьяной компанией поздно вечером, сексуальное насилие, смерть близких … Некоторые события прошли безболезненно, оставив лишь "картинку в голове", о других вы помните долго... Но даже вытесненное из сознания происшествие может продолжать жить в глубинных слоях памяти и в один "прекрасный" день вызвать тяжелое последствие.
    Около трех десятилетий доктор Питер Левин посвятил изучению феномена травмы и выяснил, как быстро и безболезненно лечить подобного рода проблемы. В этой книге он объясняет, что нужно делать для исцеления вредоносных последствий травм, а впредь уметь предотвращать их появление. Программа Питера Левина состоит из 12 простых шагов и включает в себя ментальные и физические упражнения. Следуя им неделя за неделей, месяц за месяцем, вы сможете ощутить, как целительный процесс постепенно набирает обороты и помогает освободить тело и разум от застарелых, ослаблявших вас на протяжении долгого времени симптомов травмы.

    Почему книгу стоит прочитать
    Автор предлагает читателю стройную, логичную, последовательную и ясную систему исцеления от травм. Описывая разные виды травм, и говоря о том, с какими последствиями может столкнуться человек в каждом конкретном случае, он приводит примеры и дает упражнения на все возможные ситуации. И количество исцеленных пациентов (несколько тысяч!) не оставляет сомнений, что его методика действительно работает.

    Для кого эта книга
    Книга будет полезна специалистам в области медицины, врачам, практикующим методы исцеления от травм, а также людям, желающим избавиться от стресса и последствий травм - программа Питера Левина позволит овладеть основными методами исцеления даже тем, кто не имеет знаний в области медицины.

    Почему решили издать
    Мы остановили свой выбор на издании труда Питера Левина, потому что эта работа выбивается из общего ряда книг по медицинско-оздоровительной тематике. Во-первых, это авторский комплекс упражнений, который создавался и "шлифовался" в течение 30 лет и которому нет аналогов в современной медицине. Во-вторых, по мнению автора, травмы не только излечимы, но процесс их исцеления также может стать катализатором глубинного пробуждения человека - открытия "портала", ведущего к эмоциональному и подлинно духовному перерождению. Мы надеемся, что теперь, когда книга издана русском языке, наши читатели смогут по достоинству оценить программу доктора Левина, столь популярную за рубежом.

    Информация об авторе
    Питер А. Левин - доктор медицины. Он является инициатором и разработчиком исследований стресса и травм и занимается ими уже более 35 лет. Эти исследования внесли большой вклад в развитие современной медицины.
    Доктор Левин работал стресс-консультантом в НАСА (его методы помогали космонавтам при испытаниях космического оборудования), а также преподавал в лечебных центрах, больницах и клиниках по всему миру. В настоящее время он является преподавателем института в Санта-Барбаре. Его самая продаваемая книга, "Пробуждение тигра - исцеление от травмы", издается на 20 языках.

    Ключевые понятия
    Духовность, исцеление, сексуальная травма, целостность, эмоциональное перерождение

    Отзывы о книге
    "Питер Левин является не просто традиционным ученым-исследователем, его называют ученым-целителем. Иначе как волшебным исцелением результаты, которых многие добились по его книге, не назовешь!" (читатель Живого Журнала)

    Цитата из книги
    В главе 2 мы обсуждали такие типичные для травмы симптомы, как диссоциация и реакция избегания. При диссоциации мы тем или иным способом выключаем свой физический организм из активного участия в жизни. Это может проявляться как угодно, диапазон наших ощущений при этом широк - от ничтожного дискомфорта до полной эмоциональной опустошенности, чувства разобщенности с миром, ощущения нереальности или фрагментарности происходящего. Чтобы излечиться от травмы, нам необходимо понять, как, не подвергая себя опасности, вернуть себе собственное тело - наяву почувствовать, что оно является вместилищем всех наших ощущений и переживаний.
    Мы начнем с нескольких простых восстанавливающих упражнений.
    Упражнение на стуле. Сядьте на стул. При этом ваши стопы должны ровно и прочно стоять на земле или на полу. (В принципе, не имеет особого значения, насколько далеки вы в этот момент от поверхности земли, даже 20-й этаж не помеха для выполнения этого упражнения.) Положите кисти рук на нижнюю часть живота и почувствуйте, как поток энергии, поднимающийся от земли, проходит через ваши стопы и ноги и попадает в ту область, где находится ваш центр тяжести.
    Упражнение с четвероногим другом. Другой способ помочь себе обрести твердую почву - это тесное общение с животными.
    Все без исключения животные руководствуются в своем поведении естественными инстинктами и потому практически никогда не теряют почвы под ногами. Даже пудель, выросший и воспитанный в условиях большого города, никогда не изменяет своим инстинктам.
    Иногда, чтобы почувствовать себя спокойнее и увереннее и ощутить свою связь с землей, нам бывает достаточно всего лишь понаблюдать за поведением животных - например, полюбоваться на спящую или играющую кошку. При этом мы невольно замечаем, в каком согласии живет этот зверек со своим телом и своими естественными ритмами. Очень часто именно по этой причине люди, пережившие сильное потрясение, заводят домашних животных.
    Вы можете захотеть вступить в более тесный контакт с животным - погладить его или положить свою голову ему на живот. Вы замечаете, какой покой разлит по телу вашего четвероного друга? Прислушайтесь к его дыханию и к тому, как бьется его сердце.
    Почувствуйте, как ваш организм подстраивается под естественные ритмы, согласно которым живет организм вашего питомца.
    Это практическое занятие может продолжаться так долго, как вы пожелаете, - если только ваш четвероногий друг не станет возражать. Однако даже несколько минут общения с животными могут принести ощутимый положительный эффект....

    Цена:
    266 руб

    Кимберли Фаулер Йога. Простой курс. Без мантр. Без мистики. Без санскрита
    Йога. Простой курс. Без мантр. Без мистики. Без санскрита
    Это практическое пособие делает йогу доступной любому человеку. Оно основывается на новаторской системе, разработанной бывшей профессиональной спортсменкой Кимберли Фаулер, чей авторский видеокурс доказал, что йогой можно заниматься абсолютно всем, не вдаваясь в санскрит, мантры и другие восточные премудрости.

    Для широкого круга читателей....

    Цена:
    244 руб

    Игорь Азнаурян Про глазки. Как помочь ребенку видеть мир без очков
    Про глазки. Как помочь ребенку видеть мир без очков
    Книга доктора Игоря Азнауряна для родителей, которые не хотят довольствоваться устаревшими методами в лечении своего ребенка. Подробные рекомендации по лечению близорукости и дальнозоркости, косоглазия и амблиопии, нистагма и астигматизма изложены в доступной форме. Книга станет верным навигатором для родителей на пути реабилитации ребенка, ответит на самые важные и насущные вопросы про здоровье детских глаз.
    Какие инновационные технологии будут максимально эффективны и ускорят выздоровление? Почему детские глазные болезни, совсем недавно считавшиеся неизлечимыми, сегодня успешно поддаются терапии? Как правильно выбрать врача и глазную клинику?...

    Цена:
    347 руб



    2011 Copyright © LechenieBoli.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания
    Пользовательское соглашение использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт. Партнёрская программа.
    Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования Яндекс.Метрика